Serviço de Assistência Domiciliária

Sabe-se que em muitos países e no Brasil, em especial, há um movimento em direção à implementação da “assistência domiciliária” na oferta de serviços de saúde prestados aos cidadãos. O objetivo deste artigo é problematizar esse movimento e os seus efeitos na promoção da saúde dos idosos.

“Como Publicado na Revista da SBGG 2009 3(3):138-145,ISSN 1981-8289”

INTRODUÇÃO

O aumento da população idosa no mundo é dado que chama a atenção de pesquisadores e gestores (públicos e privados), inclusive no Brasil. Os últimos dados estatísticos mostram que 7% da população brasileira (algo em torno de 14 milhões de habitantes) é idosa¹.

A Organização das Nações Unidas (ONU) estima que, em 2025, esse número se encontre próximo de 33 milhões, o que representará 15% da população total do país. Ao contrário dos países desenvolvidos, onde o aumento da expectativa de vida resultou de melhoria das condições de vida da população, o Brasil enfrenta uma realidade diferente, isso porque “nos países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, essa mudança foi brusca e despreparada”².

Deve-se indagar, portanto, sobre como o Brasil poderia se estruturar devidamente - em termos de políticas públicas - para enfrentar o desafio da longevidade. As alterações bio-psico-sociais associadas ao envelhecimento repercutem e criam demandas que, sem permitir demora, necessitam ser acolhidas e geridas nos campos social, político, econômico e da saúde.

Considerando o campo da saúde especificamente, sabe-se que, de maneira geral, as internações hospitalares são mais freqüentes quando se trata de idosos, acarretando um alto custo no atendimento. A assistência domiciliária configura-se, no âmbito dessa problemática, um caminho alternativo. Essa proposta, bem como seus efeitos no atendimento e na promoção da saúde do idoso, é o foco da reflexão que se encaminha neste artigo...

O HOSPITAL: ESPAÇO DE INTERVENÇÃO NA DOENÇA

O hospital, no século XXI, se configura como um espaço terapêutico e, portanto, como um instrumento de intervenção sobre a doença e o doente. Mas, deve-se perguntar: desde quando ele se instituiu enquanto tal?

Historicamente, até a Idade Média, os hospitais não se constituíam propriamente como lugar destinado à cura de doenças. Nesse período, o trabalho ali realizado visava, como alerta Foucault³ (1979), a salvação da alma. Por isso, “caridade” e “indulgência” eram os termos que definiam a ação daqueles que acolhiam, além de doentes, peregrinos. Foi no final do século XVIII (em torno de 1780) que eles começaram a se estabelecer como instrumentos terapêuticos reais.

Segundo o autor³, na Europa da Idade Média, o hospital não era concebido para curar e a medicina era, essencialmente, uma prática não hospitalar. Antes do século XVIII, a instituição hospitalar era espaço de separação e exclusão já que sua função básica era recolher pobres doentes com o objetivo de proteger os demais do perigo de contágio.

Assim, o hospital esteve, como analisa Foucault³, desarticulado do exercício da medicina até meados de século XVIII. A intervenção do médico na doença era organizada em torno da noção de crise, o que implicava que ele observasse no doente o curso de manifestação da doença para descobrir em que momento ocorria o confronto entre a natureza sadia e o mal que acometia o paciente. Deve-se ter em conta que a experiência hospitalar – “em que se poderia registrar as constâncias, as generalidades, os elementos particulares, etc³ - estava excluída do ritual de formação do médico.

A medicalização do hospital e/ou a hospitalização da medicina (ocorrida entre 1780 e 1790) é mudança que deve ser lida, segundo o autor³, como decorrente da necessidade de anular efeitos negativos do hospital, quais sejam: (1) doenças que ele podia suscitar nas pessoas internadas e que podiam se espalhar na cidade onde estava situado; (2) desordem econômico-social de que era foco.

Na base dessa reorganização, dois processos ocorrem simultaneamente. De um lado, a introdução de mecanismos disciplinares no espaço confuso do hospital (e, conseqüentemente, da relação doença x doente). Eles se fundamentam, antes de tudo, na “análise do espaço. É a individualização pelo espaço, a inserção dos corpos em um espaço individualizado, classificatório, combinatório” ³. Nessa medida, a técnica disciplinar envolve: controle do desenvolvimento de uma ação, vigilância perpétua e constante de indivíduos e registro contínuo.

De outro lado, o fator que responde pela origem do “hospital médico” é a grande mudança no saber e práticas médicas, que também se processa no século XVIII, com a introdução do modelo botânico (classificatório) para se atingir a inteligibilidade da doença: “ela terá espécies, características observáveis, curso e desenvolvimento como toda planta” ³. Entendida como um fenômeno natural, acredita-se que a doença resulta “de uma ação do meio sobre o indivíduo” ³.

Note-se que será a partir da conjunção dos dois fatores antes mencionados que os doentes serão distribuídos e individualizados num espaço – o hospitalar - onde possam ser vigiados e no qual se fazem registros de todas as ocorrências que lhe dizem respeito. Ao mesmo tempo, serão modificados o ar que respiram, a temperatura do meio, a água que bebem, de modo que o quadro hospitalar que os disciplina seja um instrumento de modificação com função terapêutica. Nessa perspectiva é que se medicaliza o espaço hospitalar, tanto na sua função quanto nos seus efeitos, mudança que tem conseqüências importantes: transforma-se o sistema de poder no interior do hospital e o médico passa a ser o principal responsável pela organização hospitalar (e não o pessoal religioso), razão pela qual sua presença se afirma e multiplica até o ponto em que ele, finalmente, passa a residir no hospital.

Aparece assim, o personagem do médico de hospital que antes não havia. No que diz respeito ao paciente, seu punho passa a ser etiquetado para que se possa distingui-lo, mesmo se vier a falecer. Vale dizer, também, que nesse compromisso com a identificação coloca-se sobre o leito uma ficha com o seu nome e a doença que porta e implementa-se um registro geral – prontuário - (nome, diagnóstico, receita, tratamento, evolução e etc.).

Constitui-se assim, um campo documental no interior do hospital que não é somente um lugar de cura, mas também de registro, acúmulo e formação de saber. O saber médico, que até o início do séc. XVIII estava localizado nos livros, começa a ter seu lugar também no hospital. É assim que naturalmente se chega, entre 1780 e 1790, ao nascimento do hospital terapêutico, cujas características são semelhantes às do hospital do século XXI. É certo que os avanços tecnológicos e a evolução da medicina preventiva e sanitária, contribuíram para promover mudanças significativas no atendimento hospitalar.

O HOSPITAL E O ENFOQUE INTERDISCIPLINAR

Uma das mudanças ocorridas no atendimento hospitalar que merece destaque diz respeito à instituição do trabalho em equipe. Historicamente, durante muito tempo, a atenção à saúde era entendida como uma luta que seria travada contra a doença instalada e, segundo Jacob-Filho e Sitta4:

“Para realizar essa função eram fundamentais a atuação daqueles que soubessem reconhecer o mal, escolher os métodos para combatê-lo, retirá-lo cirurgicamente e, se possível, formular e aplicar medicamentos e, por fim, administrar ao enfermo os cuidados básicos para sua sobrevivência”.

Em resumo, a responsabilidade por todas essas atitudes estava concentrada na figura do médico. Com o passar do tempo, a problematização do par saúde/doença trouxe à cena concepções redimensionadas que exigiram que se reconhecesse que a atenção à saúde reclamava a complementação de saberes e fazeres, o que motivou o surgimento e/ou o desenvolvimento de áreas pouco difundidas, porém necessárias. Assim,

“A atuação deixa de ser centralizada em um ou poucos profissionais capazes de executar muitas tarefas e passa a ser dividida por aqueles que, por serem responsáveis especificamente por uma área do conhecimento e da assistência, têm condição de fazê-lo com maior competência e eficiência” 4.

Por intermédio dessa descentralização integrada nasceu a denominada “equipe interdisciplinar”5,6. O trabalho realizado tem como base o compromisso com a integração, o respeito e a valorização dos diversos saberes específicos que são colocados em relação. A articulação desses saberes é de fundamental importância para as tomadas de decisão relativamente aos casos atendidos. É claro que poderão surgir diferenças, mas deverão ser trabalhadas e resolvidas. Enfim, as vantagens de se trabalhar em equipe são inúmeras e os resultados bastante positivos, principalmente quando se trata de idosos. Essa linha de atendimento está em plena consonância com aquela preconizada pela Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), divisão regional da Organização Mundial da Saúde (OMS), em um relatório (1992): “a promoção de saúde dos idosos deve estar a cargo de uma equipe interdisciplinar” 4, de maneira a oferecer uma assistência integral ao sujeito idoso.

O HOSPITAL E O SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA

A medicalização dos hospitais e sua abertura a outros profissionais da área de saúde representam dois movimentos bastante significativos, relativamente ao modo como, a partir do século XX, se tem prestado assistência especializada a sujeitos doentes. Outra transformação merece também nossa atenção e ela esta intimamente ligada com o problema relativo ao elevado custo das internações hospitalares: uma questão que ganha contornos mais preocupantes quando se trata de idosos. Segundo Brito e Ramos7,

“em todo o Brasil os dados de internação e ocupação dos leitos hospitalares mostram que os idosos fazem uso dos recursos oferecidos pela rede hospitalar em uma proporção relativamente maior se comparados com outros grupos etários”.

Ramos7 mostra que as pessoas idosas em hospitais gerais de São Paulo “chegam a ocupar 20% do total de leitos e que o tempo médio em que permanecem internadas é quase duas vezes maior que a média para o total da população”. Diante desse quadro, é evidente a necessidade da adoção de modelos alternativos à saúde, entre os quais é citada a assistência domiciliária.

O Serviço de Assistência Domiciliária8 teve sua origem em 1947 no Memorial Hospital, de Nova Iorque, Estados Unidos. Logo em seguida, em 1951, o Hospital Tenon, de Paris, França, criou o programa Hospitalización a Domocilie. É preciso que se diga que tais serviços (e outros similares) foram delineados por iniciativa dos próprios hospitais, em virtude de pressões governamentais e de seguros de saúde, para que se reduzissem gastos na assistência prestada aos doentes.

No Brasil, o Rio de Janeiro foi o primeiro estado a contar com um hospital que oferecia serviço de assistência domiciliar 9, 10. Sob a direção do médico Nildo Aguiar, esse Hospital forneceu os principais dados para a criação, em 1949, do Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência (SANDU). Ligado, inicialmente, ao Ministério do Trabalho, em 1967, foi incorporado pelo então denominado Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Provavelmente essa foi a primeira atividade planejada de assistência domiciliar à saúde no país. Posteriormente, este trabalho seguiu para outros estados brasileiros, tais como: São Paulo, Rio Grande do Sul, Pará, Pernambuco, Piauí e Ceará.

Algum tempo depois, mais especificamente em 1968, foi criada na cidade de São Paulo8, a Assistência Domiciliária do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo. Em 1994 foi implementado o Serviço de Assistência Domiciliária (SAD) do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. Vale dizer, também, que a cidade conta com o Núcleo de Assistência Interdisciplinar (NADI) do Hospital das Clínicas de São Paulo, criado em 1996 e com o Serviço de Assistência Domiciliária ao Idoso (SADI) do Centro de Referência à Saúde do Idoso do Município de Guarulhos, criado em 1997.

É pertinente lembrar, também, que a lei nº 10.424, de 15 de abril de 2002, regulamentou a assistência domiciliária do Sistema Único de Saúde (SUS) em todo o território nacional. As visitas domiciliares, desde então, são realizadas por equipes multidisciplinares do Programa de Saúde da Família (PSF).

Cabe enfatizar que a assistência domiciliária é uma excelente alternativa para diminuição do elevado custo das internações hospitalares, porém mais importante que este aspecto puramente econômico são os benefícios que esta modalidade oferece à saúde do idoso. Entre eles, pode-se destacar a importância de manter o idoso dentro do seu domicílio, pois este é visto como um espaço próprio, que lhe é familiar, o qual pode contribuir para manter a estabilidade de seu quadro, bem como para uma boa qualidade de vida. Estar em companhia de sua família e permanecer dentro de seu lar têm grande valor na preservação de sua identidade, como nos afirma Leme e Dias8, “o ambiente exerce sobre o idoso um papel importante na manutenção da própria identidade, podendo favorecer sua autonomia e independência”, pois para muitos deles há laços estabelecidos com os objetos, com o ambiente e com as pessoas. Não podemos deixar de considerar, também, que este contato favorece, ainda, seu equilíbrio biopsicossocial. Além do mais, “a retirada do paciente idoso de seu ambiente para internação hospitalar ou para procedimentos em centros médicos apresenta uma carga de comorbidade que não pode ser desconsiderada” 8. Em concordância com esta visão, as políticas de atenção ao idoso defendem o espaço domiciliar, acreditando que este seja o melhor local para o idoso envelhecer.

Para que se possa entender um pouco melhor como são realizados os atendimentos domiciliares, é interessante lembrar que existem pelo menos três modalidades implicadas em sua realização, cada uma das quais envolvendo características e ações diferentes, são elas8: Visita domiciliária; Internação domiciliária e Assistência domiciliária.

RELATO DE CASO: O SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA DO HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO (SAD)

O SAD teve início, em 1994, seguindo conceitos franceses e americanos, porém com características próprias e compatíveis com a estrutura de saúde vigente no Brasil. Desde então, até os dias de hoje, mil pacientes já se beneficiaram desse serviço. Atualmente, são assistidos 152 pacientes, que estão distribuídos em todo o município de São Paulo.

A finalidade do SAD é prestar assistência a pacientes que apresentem dificuldades totais ou parciais de locomoção. Ela é realizada por meio de uma equipe interdisciplinar que atua conjuntamente, compartilhando responsabilidades.

O SAD leva apoio, tratamento, medicações, coleta de material para exames laboratoriais e resultados de exames aos idosos, disponibilizando, ainda, pelo tempo que se fizer necessário, a utilização de cama hospitalar, cadeira de rodas, cadeira de banho, colchão caixa de ovo, medicações, materiais para curativos e dietas para sonda, sem nenhum custo ao paciente. As visitas domiciliares são feitas de segunda a sexta-feira, no período da manhã e da tarde. A cada 15 dias, a equipe se reúne para discussão dos casos clínicos, pois se entende que seja importante que seus integrantes participem da atuação proposta por cada profissional.

O que se tem recolhido do trabalho realizado pela equipe, ao longo desses últimos 15 anos, é um resultado bastante positivo: o fato de o paciente permanecer em sua residência, na companhia de seus familiares e amigos, tem mesmo um papel importante na determinação desse resultado que, é preciso que se diga, implica em uma recuperação mais rápida e eficiente, tanto do ponto de vista físico quanto emocional, além da diminuição do risco de infecções. Hoje, a importância e a eficiência do SAD são constatadas pelos pacientes e familiares e também reconhecida pelo HSPM como sendo a melhor alternativa de levar saúde, proporcionando uma melhor qualidade de vida aos idosos que procuram atendimento nessa instituição.

Paralelamente à assistência prestada aos doentes em seus domicílios, por meio dos atendimentos clínicos especializados, o SAD configura-se também como um espaço de realização de pesquisas8: a articulação entre teoria e prática clínica é, portanto, problematizada. No âmbito desse compromisso, Dias11 (2005) encaminhou uma investigação cujo objetivo primeiro foi o de levantar o perfil de saúde bucal dos idosos assistidos pelo SAD/HSPM.

Dos 110 pacientes examinados, 63% eram mulheres e 37% eram homens, com idade variando entre 60 e 95 anos. Nesta pesquisa, foram observadas, inicialmente as condições gerais de saúde dos pacientes e constatou-se que apenas 13% apresentavam uma doença sistêmica e que a grande maioria, 87% deles, apresentava duas ou mais manifestações dessa natureza, de forma a manifestarem dificuldades na realização das atividades de vida diária (AVDs) 12. Por isso, foi feito um levantamento relativo à realização das AVDs, onde se constatou que 23% dos pacientes conseguem realizá-las sozinhos e, em 16% dos casos, há dependências parciais (ora necessitam de ajuda, ora não). Constatou-se, ainda, que 61% dos pacientes apresentam dependência total, o que impõe a obrigatoriedade da realização das AVDs pelo cuidador.

Tendo em vista tal resultado, decidiu-se fazer um levantamento para analisar a qualidade da higiene bucal, seja ela feita pelo paciente que é independente, seja aquela feita pelo cuidador (paciente totalmente dependente), ou mesmo por ambos. Verificou-se que, em 39% dos casos, a higienização se apresentava precária, aceitável em 34% e boa em 27%. A porcentagem mais alta (higienização precária) foi tomada como um indicativo bastante evidente de que havia necessidade de intervenção especializada e promotora de mudanças. Intervenção que deveria incluir tanto cuidadores quanto pacientes, uma vez que são necessárias a conscientização e a motivação do paciente em relação à higiene oral para que possa haver mudanças de hábitos e atitudes1.

Note-se, entretanto, que falar em “estado de saúde bucal” implica um universo muito mais amplo do que apenas higiene bucal. Razão pela qual, na pesquisa realizada11, atentou-se também para a presença/ausência de dentes nos idosos sujeitos da investigação. Constatou-se que 25% eram dentados (possuíam dentes) e 75% edentados (não possuíam dentes). Dos 25% dentados, avaliaram-se o estado das gengivas (periodonto) e a conservação de dentes, relacionando os achados com a necessidade de tratamento, obtendo os seguintes resultados: 11% dos sujeitos pesquisados apresentavam dentes e gengiva saudáveis, não necessitando de tratamento, ao contrário, 53% necessitavam tanto de tratamento periodontal quanto restaurador e 36% necessitavam apenas de tratamento periodontal.

Quanto aos idosos edentados, 65% faziam uso de próteses totais (dentaduras) e 35% não as utilizavam. No que diz respeito aos primeiros, decidiu-se avaliar a adaptação das próteses e concluiu-se que 35% necessitavam de troca, 46% precisavam de reembasamento, que consiste em um preenchimento interno da prótese com material resinoso tornando-a mais adaptada, e 19% apresentavam adaptação aceitável.

Os resultados obtidos após a análise das condições de saúde bucal desses idosos revelaram uma alta porcentagem de cáries e gengivite, um alto número de próteses desadaptadas e aproximadamente um terço com higiene bucal precária. Apesar de esses idosos não apresentarem um estado de saúde bucal satisfatório, na quase totalidade deles, a alimentação era realizada pela boca, ou seja, por via oral (93%), de maneira que a mastigação e a deglutição se encontravam prejudicadas. Apenas 7% do total se alimentava por sonda. Essa informação reforça a importância da necessidade de se ter uma condição bucal saudável, de modo a permitir a adequada mastigação e deglutição, resultando em um melhor aproveitamento dos alimentos pelo organismo.

A presença de dentes ou de dentaduras é fundamental para o processo mastigatório, para que haja uma formação adequada do bolo alimentar e posterior continuação do ciclo digestivo. Como se sabe, uma nutrição adequada é necessária para a obtenção de uma boa saúde geral e, a partir do que se discutiu, ela está em relação direta com o bom funcionamento dos dentes e a boa adaptação das próteses. Porém, não se pode restringir a vida à existência biológica, pois o conceito de saúde transcende o individual biológico, ele envolve também a vida social do indivíduo. Afinal, ter dentes em mau estado de conservação, não usar dentaduras, ou mesmo usá-las com adaptação deficiente, poderá produzir efeitos negativos na relação familiar, no ciclo de amizades e, de um modo geral, no convívio social.

Conclui-se a partir do que foi exposto, que as dificuldades de locomoção criam um grande problema para pacientes que necessitam acessar o serviço de saúde, e que o direito fundamental do cidadão a esse acesso é o que se conquista com o atendimento domiciliário.

Referências Bibliográficas:

1- Dias MHMS. Odontologia Geriátrica: alterações orais na senescência e na senilidade. In: Papaléo-Netto M. Tratado de Gerontologia, 2 ed. São Paulo: Atheneu: 2007. p. 537-546.

2- Paschoal SMP, Franco RP, Salles RFN. Epidemiologia do Envelhecimento. In: Papaléo-Netto M. Tratado de Gerontologia, 2 ed. São Paulo: Atheneu: 2007. p. 39 -56.

3- Foucault M. O nascimento do hospital. In: Microfísica do Poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979.

4- Jacob-Filho W, Sitta MC. Interprofissionalidade. In: Papaléo-Netto M. Gerontologia: a velhice eo envelhecimento em visão globalizada, São Paulo: Atheneu; 1996. p. 440-450.

5- Equipe multiprofissional de saúde: conceito e tipologia. Rev Saúde Pública; 2001;35(1):103-9. Disponível em: www.fsp.usp.br/rsp

6- Born T. A equipe multidisciplinar e o idoso. Rev A Terceira Idade; 2000; ano XI, 20: 31-39.

7- Brito FC, Ramos LR. Serviços de atenção à saúde do idoso. In: Papaléo-Netto M. Tratado de Gerontologia, 2 ed. São Paulo: Atheneu: 2007. p. 671-681.

8- Leme LEG, Dias MHMS. Serviço de Assistência Domiciliária: objetivos, organização e resultados. In: Papaléo-Netto M. Tratado de Gerontologia, 2 ed. São Paulo: Atheneu; 2007. p. 683-700.

9- Mendes W. Home Care: uma modalidade de assistência à saúde. Rio de Janeiro (RJ): UERJ; UnATI; 2001.

10- Farias EP. Aspectos Importantes na Assistência Domiciliar. In: Corte B; Mercadante EF; Arcuri IG: Masculin(idade) e velhices: entre um bom e mau envelhecer. São Paulo: Vetor, 2006 (Coleção Gerontologia; 3).

11- Dias MHMS. O dentista como parte integrante da equipe interdisciplinar do Serviço de Assistência Domiciliária. Rev Canal Científico [periódico eletrônico] 2005 [citado em 2005 nov/dez]; 5(5). Disponível em: http://www.editorasantos.com.br

12- Vieira EB. Manual de Gerontologia- Um Guia Teórico-Prático para Profissionais, Cuidadores e Familiares, 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter: 2004.

Mirtes Helena Mangueira da Silva Dias (mirteshdias@bol.com.br)

Mestre em Gerontologia pela Pontifícia Universidade Católica – São Paulo; Especialista em Odontogeriatria pelo Conselho Federal de Odontologia; Professora convidada - ABENO – especialização em odontogeriatria.

Suzana Carielo da Fonseca

Doutora e Mestre em Lingüística Aplicada e Estudos da Linguagem pela Pontifícia Universidade Católica – São Paulo.